Nouvel adhérent

CEH - Inscriptions

INSCRIPTION D'UN NOUVEL ADHERENT MINEUR

SAISON 2021 - 2022

ATTENTION
Si vous avez déjà rempli ce formulaire, vous pouvez le modifier ou l'imprimer en le séléctionnant dans le menu suivant :
Adhérent pré-inscrit:
Indiquer l'un de vos numéros de téléphone (sans espace) :




Insertion d'une photo ( IMPORTANT : à faire avant de remplir la fiche mais modifiable après validation) :
De préférence, insérer une photo de taille raisonnable : moins de 300 pixels de large.

NOM:
NOM DE NAISSANCE (si différent) :
PRENOM:
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Sexe : MasculinFéminin
Responsable légal:
Adresse:
Code postale :
Ville :
Téléphone 1:
Téléphone 2:
Indiquer le mail de l'adhérent ou du responsable de l'adhérent. Celui-ci sera uniquement utilisé pour des informations relatives au club et ne sera transmis à aucun partenaire commercial.
Mail :
Autre contact en cas d'urgence:

CERTIFICAT MEDICAL / QUESTIONNAIRE DE SANTE
XX3 >>>>>>>> 00 2 24/ 0 0

XX1 Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

1 - Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? non oui
2 - As-tu été opéré (e) ? non oui
3 - As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? non oui
4 - As-tu beaucoup maigri ou grossi ? non oui
5 - As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? non oui
6 - As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? non oui
7 - As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? non oui
8 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? non oui
9 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? non oui
10 - As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? non oui
11 - As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? non oui
12 - As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? non oui

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
13 - Te sens-tu très fatigué (e) ? non oui
14 - As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? non oui
15 - Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? non oui
16 - Te sens-tu triste ou inquiet ? non oui
17 - Pleures-tu plus souvent ? non oui
18 - Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? non oui

Aujourd'hui
19 - Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? non oui
20 - Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? non oui
21 - Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? non oui

Questions à faire remplir par tes parents
22 - Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? non oui
23 - Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? non oui
24 - Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) non oui


ADHESION
l'adhésion comprend la licence FFE ainsi que l'assurance standard. Lien renseignements.
Pour une autre assurance nous contacter.
Sélectionner le type d'adhésion.
REGLEMENT DE L'ADHESION
Choisir le ou les mois d'encaissement :
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LOCATION
Sélectionner les vêtements loués.
Veste 25 € caution 100 €
Pantalon 15 € caution 60 €
Sous cuirasse 10 € caution 60 €
Masque 10 € caution 60 €
Bustier 0 € caution 20 €
REGLEMENT DES LOCATIONS
Indiquer le titulaire du compte :
Indiquer la banque
Le chèque de location est encaissé en octobre.
Le chèque de caution n'est pas encaissé et sera rendu à restitution de la tenue.

AIDE(S) DIVERSE(S)
Pass jeunes 76 avec justificatif de rentrée scolaire
(réservé enfant de - de 15ans si reconduit ) information
PASS JEUNES 76 avec justificatif
Atouts Normandie avec coupons de prépayement
(réservé au lycéen ) information
ATOUTS NORMANDIE avec coupons
Pass'sport 2021 avec justificatif de rentrée scolaire
(réservé enfant de - de 15ans si reconduit )
PASS'SPORT 21 avec justificatif
Comité d'entreprise pas d'aide CE
Aide CE versée au club
Aide CE versée à l'adhérent

ASSURANCE
Lien Memento Assurance
Sauf volonté expresse et écrite de votre part, moyennant un coût supplémentaire, le CEH vous informe qu'il souscrira pour vous une assurance dite de base, option 0, obligatoire et incluse dans la licence d'escrime


REGLEMENT INTERIEUR
Lien règlement intérieur


J'ai pris connaissance du règlement intérieur et de l'information Assurance.

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